El pensamiento sanitario en Guatemala
- Jueves 08 de Julio de 2010 12:02
- Escrito por Momo
FrenologíaEl pensamiento sanitario reciente en Guatemala (1985-2009) ha seguido dos modelos con lógicas diferentes. El primero, impulsado en la década de los ochenta, estuvo influido por la meta de “salud para todos en el año 2000”, que surgió con la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) y la Declaración de Alma Ata de 1978. La Declaración relacionó la salud con el desarrollo social y económico de la población, propuso la atención integral en salud (promoción, prevención, curación y rehabilitación), y promovió la participación local y el trabajo multisectorial en salud. Además, estableció que los gobiernos debían formular políticas, estrategias y planes para que la APS fuera parte del sistema nacional de salud.
Sin embargo, la APS tuvo dificultades para ser implementada como originalmente se planteó, debido a resistencias por parte de algunos Estados y organismos internacionales.
Los argumentos en contra fueron que la estrategia integral de APS tenía un costo muy elevado o que era poco realista . Algunos estados de corte autoritario presentaban su renuencia no explícita a la APS por la relevancia que ésta daba a la participación comunitaria.
Ante estas resistencias se reorientó la APS hacia grupos de alto riesgo, con intervenciones eficientes y cuidadosamente seleccionadas. La estrategia, ya reducida, se conoció como Atención Primaria de Salud Selectiva (APS-S) y se desarrolló a través de un paquete de intervenciones que incluía monitoreo del crecimiento, terapia de rehidratación oral, lactancia materna, inmunizaciones, planificación familiar, educación femenina y suplementación de alimentos. En su conjunto fue conocida como GOBI-FFF por sus siglas en inglés. Especialmente los países en vías de desarrollo concentraron sus esfuerzos en unas pocas intervenciones de gran repercusión, dirigidas a las causas más prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas.1 En Europa y otros países industrializados la APS llegó a ser equiparada con el primer nivel de los servicios de salud, y comúnmente conocida como “Atención Primaria”.2
En Guatemala la APS-S ha tenido una fuerte influencia de en el pensamiento sanitario dentro del Ministerio de Salud, en donde prima el interés por atender a los grupos de población considerados de alto riesgo – niños y madres, embarazadas y lactantes –, así como el fortalecimiento de actividades preventivas, como las inmunizaciones, la educación sanitaria y el saneamiento ambiental. Este enfoque también se encuentra en la continuación de programas “verticales” que se concentran en determinadas poblaciones o enfermedades específicas sin tomar en cuenta el contexto social o la presencia de otras enfermedades.
La APS-S se ha consolidado desde mediados de los noventas en el segundo y actual modelo de atención sanitaria impulsado por la llamada “reforma sectorial de salud”, cuyo eje institucional ha sido el Programa de Extensión de Cobertura (PEC) del Ministerio de Salud. Aquí hay una lógica de atención centrada en un puñado de intervenciones costo-efectivas dentro de un paquete básico de servicios, focalizados principalmente en la población pobre y materno-infantil.3
Luego de un silencio prolongado , la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha sentado una posición crítica ante las tergiversaciones que ha sufrido la APS, y los fracasos observados por las reformas de salud en América Latina [pues los indicadores de salud no han mejorado... explicar el fracaso]. La APS-S se considera una amenaza4, y existe preocupación sobre “el hecho de que la orientación casi exclusiva de la APS selectiva hacia las mujeres y los niños ignore la creciente importancia de otros problemas como las afecciones crónicas, las enfermedades mentales, las lesiones externas, las infecciones de transmisión sexual y la infección por el VIH/SIDA, así como a otras poblaciones vulnerables, como los adolescentes y los ancianos”. La OPS señala a los Estados como responsables de garantizar el derecho a la salud, y les hace un llamado a retomar la APS y renovarla como base para la construcción de los sistemas de salud.5 Además, con la APS-S y los programas verticales se corre el riesgo de generar brechas de inequidad en el cuidado de la salud entre grupos poblacionales con distintos problemas de salud.6
En la región de las Américas, se observan organizaciones y gobiernos que han empezado a inclinarse por enfoques más integrales para la atención en salud.7 Incluso en Guatemala comienzan a postularse otras formas de abordar la atención integral. En una siguiente nota abordaré algunas de las opciones más visibles.
Notas
1. Werner, David, Sanders, David, Weston, Jason, Babb y Rodríguez, Bill (2000). El fracaso de la Atención Primaria de Salud y el auge de la revolución en pro de la supervivencia infantil, Capítulo 4. En: Cuestionando la solución: Las políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil [Edición digital en línea]. Healthwrights [Fecha de consulta: 17 de febrero, 2010]. Disponible en: http://www.healthwrights.org/static/cuestionando/index.htm
2. OPS (2007) Renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. [Versión electrónica]Washington, DC: OPS. [Fecha de consulta: 10 de febrero, 2010] Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/THS/OS/APS_spa.pdf
3. Miranda, José y Arriola, Carlos (2006). Estudio de caso de Guatemala. Contratación de una ONG para la extensión de cobertura. En: Jean Macq y Patrick Martiny (Coord), La contratación de servicios de salud privados en el primer nivel de atención en América Central: ¿Una opción para asegurar una atención eficiente, equitativa y sostenible? Bruselas: Université Libre de Bruxelles, DGXII-Comisión Europea. 307p.; Estrada Galindo, Gustavo (2008) Colección El Sistema de Salud en Guatemala, ¿hacia dónde vamos?, 9: Síntesis Guatemala: Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. 146p.
4. Roses Periago, Mirta (2008) Atención Primaria de la Salud a 30 años de Alma Ata [Versión electrónica]. Presentación de diapositivas para la XXIX Reunión de Ministros de Salud del Área Andina. Quito, Ecuador, 9, 10 y 11 de Abril de 2008. [Fecha de consulta: 29 de marzo, 2010]. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/D/30AnosAlma-Ata_REMSAA08.ppt
6. Ibid.; Roses Periago Op. Cit.
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Comentarios
No voy a negar que en Guatemala existen ya propuestas de modelos de atención más integrales, organizaciones que promueven retomar el enfoque de derecho y la universalidad de la salud, o que se dan pasos para la interculturalidad o la equidad de género (mujeres Y hombres). De hecho, quiero compartir un artículo específico sobre estos esfuerzos. Sin embargo, cuando observamos cómo se ha desarrollado el Programa de Extensión, la incorporación de estrategias como AIEPI y AINM-C, las acciones aisladas para disminuir INDICADORES de mortalidad materna e infantil, o la atención de un pequeñísimo grupo de enfermedades, nos damos cuenta esto puede explicarse desde la APS-selectiva. Es decir, un grupo pequeño de intervenciones focalizadas en la población materno-infantil o enfermedades, que no trabajan sobre las condiciones sociales, los problemas estructurales, o la participación. Y mientras estos paquetes mínimos se desarrollan, se obvian otros problemas como las enfermedades crónicas-degenerativas, la violencia y la salud mental; dejan de atenderse a grandes grupos de población, por no decir la mayoría de la población.
Muchos esfuerzos "de afuera" también siguen impulsando la APS-selectiva, aunque sea de forma implícita o "sin querer". Por eso estoy de acuerdo con Mirta Roses que la APS es una amenaza actual, presente en iniciativas globales. La Dra. Roses no menciona explícitamente cuáles iniciativas, aunque de mi parte puedo identificar, por ejemplo: Salud Mesoamérica 2015 (Slim, Gates y España), los préstamos para salud que aprueban el Banco Mundial (BM) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), el Fondo Mundial contra el VIH, TB y Malaria, e incluso los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Hasta el momento, en Guatemala se han gastado millones de dólares en las intervenciones sanitarias puntuales. Mi pregunta ahora es si existe evidencia que estas intervenciones hayan logrado mejorar la salud del grupo poblacional al que se dirigen. O si es necesario construir abordajes más integrales para los problemas más complejos.
Les invito a que continuemos esta discusión.
Ahora bien, hay que reconocer que sí existen grupos u organizaciones con un pensamiento sanitario más crítico, diferente de los abordajes "oficiales" y predominantes. Estos grupos tienen más una acción política o de asistencia, sin encontrar mucho asidero en las instituciones académicas y con pocas oportunidades para desarrollar nuevas categorías analíticas, investigaciones, metodologías o estrategias de trabajo. También es necesario generar más apertura e intercambio entre grupos. ¿Cómo logramos visibilizar estas otras formas de pensar? ¿Cómo generamos los espacios de intercambio? ¿Cómo propiciamos el desarrollo conceptual, metodológico y práctico?
-Década del 70 y 80: las cooperativas de Chimaltenango en conjunto con el hospital del Dr. Berhorst. Existe una publicación de la OMS (Health By the People), precursora de la declaración de Alma-Ata, que incluye un estudio de caso de las cooperativas. Una comisión de alto nivel de la OMS vino a inicios de los 70 a Chimaltenango a conocer la experiencia. El estudio de caso describe las acciones y estrategias que las cooperativas implementaban para cambiar las condiciones de los afiliados- lo que ahora se conoce como “determinantes sociales de la salud”.
Década del 90 y 2000: Las ONGs afiliadas a la Instancia Nacional en Salud-INS. Por varios años, estas ONGs desarrollaron propuestas innovadoras en relación al modelo de atención en salud. Las propuestas sistematizaban tanto el conocimiento internacional como el conocimiento autóctono.
Años recientes: Las organizaciones del Movimiento Ciudadano por la Salud-MCS: Estas organizaciones se caracterizan por combinar el activismo social con propuestas técnicamente sólidas.
La anterior no es una lista exhaustiva. Seguramente existen otras con una mayor presencia a nivel rural. La intención es dar ejemplos del pensamiento alternativo sanitario que han venido desarrollando las ONGs.
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