¿Y ahora qué, muchá?

El IGSS y su elusiva posición en todo

Cuando se revisan las propuestas de reforma del sistema de salud de Guatemala de los últimos 10 años¹, sorprenden tres cosas:

En primer lugar está la solida base técnica que presentan algunas de estas propuestas y el apoyo y discusión abierta que han tenido para su elaboración. Por ejemplo, el Plan Visión de País se basó en consultas con todos los partidos políticos y logró un planteamiento al que todos se adhirieron; otro tanto vale para la Imagen Objetivo de la Instancia Nacional de Salud, que realizo consultas con sus organizaciones de base en todo el país. En el caso de la Agenda Nacional de Salud, el Ministerio de Salud consensuó con diversos actores sociales.

En segundo lugar llaman la atención las muchas coincidencias entre propuestas. En su mayoría reconocen la salud como un derecho humano expresado como tal en la Constitución de la República². Igualmente en casi todas se ve que la esencia de la propuesta se enfoca en problemas estructurales relacionados a la organización del sistema, su financiamiento, la participación ciudadana en los procesos, y la rectoría del sector, más que sólo en los efectos de la mala salud y los problemas del mal servicio.

En tercer lugar se destaca que, indistintamente de la fuente de las propuestas, todas han seguido un proceso similar: un  período de ascenso, en donde quienes las impulsan desarrollan una serie de actividades para posicionarlas en la agenda pública y política, seguido de un período en donde las propuestas logran permear con distintas intensidades las agendas pública y política, y un período de descenso donde la propuesta deja de tener vigencia progresivamente.

En lo que no parece haber acuerdo es en la manera de mejorar las cosas. En materia de financiamiento, por ejemplo, el CIEN propone un modelo de atención de la salud basado en el aseguramiento privado, mientras que el ICEFI propone la vía del aseguramiento público. La Agenda Nacional de Salud apuesta a financiar la salud mediante el incremento del presupuesto del Ministerio de Salud, mientras que la Imagen Objetivo del Sistema de Salud de la Instancia Nacional de Salud aboga por fusionar todas las fuentes de recursos: Ministerio, IGSS, y otros aportes públicos de la salud.

¿Por qué sucede esto?, ¿Por qué estas propuestas bien elaboradas, con distintos grados de consenso, con una sólida base técnica, y con apoyo importante de distintos sectores no logran concretarse? ¿Por qué propuestas que muestran coincidencias importantes – aún con algunas diferencias de enfoque, pero que no parecen amenazarse mutuamente – no  encuentran arraigo en la dinámica social?

Estas preguntas permanecen sin resolverse. Probablemente las respuestas sean una compleja combinación de  elementos políticos,  sociales, económicos  y culturales, que conspiran contra su viabilidad. Sin embargo, para fines de “picar el hormiguero” y sin detrimento de continuar la discusión por otras vías, es conveniente poner sobre el tapete el papel que el IGSS ha jugado en la dinámica del avance-retroceso de las políticas de salud en Guatemala.

El IGSS es el segundo mayor proveedor de servicios públicos de salud en Guatemala. Para atender al 18% de la población (según sus propios reportes), tiene un presupuesto mayor que el MSPAS (más de Q.4 mil millones del programa de Enfermedad, Maternidad y Accidentes – EMA –, contra menos de Q3 mil quinientos de todo el MSPAS), que por mandato debe atender a toda la población, y que según el reporte de vigilancia epidemiológica del año 2007, sirve al 82% de los Guatemaltecos³. A pesar de su trascendencia, es notorio que en todas las propuestas de reforma, unas más tímidas que otras, se habla del IGSS tangencialmente, y se le nombra como una organización necesaria de considerar, ya sea por la vía de “universalizar” el seguro social (como aspiración), o “coordinar” con la institución para compartir el papel de proveedor. Algunas propuestas, como la del Movimiento Ciudadano por la Salud, proponen fusionarlo con el Ministerio de Salud y condonar la deuda que el Estado tiene con el IGSS, argumentando que pagar esa deuda con fondos públicos equivale a un subsidio de los más pobres a la institución pública con los mayores activos económicos del país.

Y en todo esto, ¿qué ha dicho el IGSS? ¿Cuándo se ha pronunciado sobre la salud de la población y el papel que le toca representar? Más aún, ¿qué dicen al respecto otros actores, como los representantes de la USAC, el Colegio de Médicos, los trabajadores? La limitada participación del IGSS en las discusión de iniciativas de reforma se concentra en plantear que la institución está al servicio de “sus afiliados” (no de los ciudadanos guatemaltecos, a pesar de lo que reza su Ley Orgánica), y sus representantes son celosos guardianes del interés de quienes ya forman parte de tan selecto club. Este interés se concentra en mantener el status quo de los afiliados, incrementar el volumen y mejorar la eficiencia, la calidad y la calidez de los servicios que se ofrecen a esa población específica. En cuanto a incrementar el acceso a la salud, vincularse a iniciativas distintas, o discutir otras opciones, la posición es siempre la misma: elusiva.

Está claro que no se pueden plantear reformas del sistema de salud sin entrarle con profundidad al papel que debe representar el IGSS; sin embargo, al menos hasta aquí, parece cierto que la iniciativa  de esta discusión no vendrá de su Junta Directiva, ni de los afiliados, a pesar de no perder oportunidad para quejarse del mal servicio. Mucho menos vendrá de los ciudadanos que, sin tener acceso a la seguridad social, no parecen percibirla como un beneficio social. Entonces, ¿qué toca hacer? ¿Cuándo vamos a discutir sobre el papel del IGSS, con el propio IGSS? ¿Cómo podemos activar el marco legal vigente para desencadenar esa discusión? ¿Qué toca hacer para desencadenar un proceso en el que las propuestas trasciendan la retórica?

Notas

1. Cito aquí las diez propuestas más recientes con sus ponentes: a) Agenda Nacional Compartida: Foro de Partidos Políticos; b) Caminando hacia un pensamiento político desde la cosmovisión maya: Iniciativa E; c) Agenda Nacional de Salud: MSPAS; d) Propuesta de una imagen objetivo para el sistema de salud en Guatemala: Instancia Nacional de Salud -INS-; e) Propuesta de agenda de Estado en Salud: INS; f) Articulación del modelo maya: ASECSA; g) Plan Visión de País: Fundación 2020; h) Declaración del los partidos políticos en salud y nutrición: Fundación 2020; i) Por un sistema de salud que promueva la equidad, la inclusión social y la eficiencia bajo un marco de derecho a la salud: Movimiento Ciudadano por la Salud -MCS-; j) Lineamientos de política económica y social para Guatemala 2004-2007: Centro de Investigaciones Económicas Nacionales -CIEN-.
2. Esto implicaría que el estado debe garantizar salud para todos los ciudadanos, todos los días, a toda hora, en todo el país, para todas las condiciones, con todos los recursos, con aportes de todos y con todas las dimensiones de la calidad.
3. Este  dato  es dudoso y no hay consenso sobre su utilización; según las estimaciones aparecidas en el reporte referido, el IGSS cubre solamente al 8%, y sólo el 6% de la población está sin cobertura; en la población cubierta se incluye el Programa de Extensión de Cobertura -PEC- del MSPAS, que dice atender a 4.5 millones de habitantes. En la práctica, dada su estrategia de extrema focalización, la cobertura resulta ser menor de 2 millones de personas, con el agravante que lo que se cubre es mediante un paquete mínimo brindado por equipos móviles que visitan las comunidades una vez por mes. Según la Encuesta de Condiciones de Vida -ENCOVI- 2006, el PEC representa el 2.6% como fuente de atención, mientras que las clínicas privadas representan el  40% de los establecimientos a donde acudió la población en los 30 días previos a la encuesta.  Como dato importante para dimensionar este reporte, los estimados de cobertura provienen de la sumatoria de lo reportado por los distritos, basados en su posible área de influencia y la población que allí habita.

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